Реабилитационный центр

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.
ФИО
Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 10 файлов.
Обращаем Ваше внимание, что вес прикрепленного документа не должен превышать — 5 Мб.
Поддерживаемые форматы файлов — pdf, png, jpg, jpeg, tif, tiff
Сканкопии документов должны хорошо читаться.
Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии.
Дата / время